|
Systemické poradenstvo u zdravotne postihnutého dieťaťa (POROVNÁVACIA KAZUISTIKA ) Predložením tohoto prípadu by som chcel ilustrovať niektoré systemické poradenské postupy a naznačiť osobitý štýl systemického myslenia tak, ako som sa s ním zoznamoval v rámci 3 - ročného výcvikového kurzu. Text by mal poslúžiť aj mojej odbornej sebareflexii, preto som si vybral formu porovnávacej kazuistiky. Popri opise dvoch poradenských konzultácií budem porovnávať postupy, aké som naozaj použil s postupmi, aké by som u podobného prípadu pravdepodobne zvolil v minulosti. V druhom pláne chcem trochu poukázať aj na rozdielne “odborné predpoklady, domnienky, hypotézy a odborné predsudky”, ktoré môžu stáť v pozadí na jednej strane u tradičného, t.j. nesystemického chápania poradenskej práce a na druhej strane u tzv. systemického poradenstva. Systemickí poradcovia veria, že pre klientov môže byť iba užitočné (pretože menej nebezpečné), keď si poradca uvedomuje svoje vlastné “odborné predsudky”. Niektorí tvrdia, že je práve aj vhodné, aby poradca vedel takpovediac “znevážiť pravovernosť vlastných presvedčení” (G. Cecchin, 1998), aby dokázal “poodstúpiť, pozrieť sa zboku na svoje sväté presvedčenia a tak trochu ich akoby znesvätiť” (I. Úlehla, 1998, voľne citované). 13-ročný Roland žije v ÚSS pre telesne postihnutú mládež. On sám je zdravotne postihnutý. Hoci jeho rodina má bydlisko v tom istom meste, chlapec bol do ústavu prijatý na tzv. týždňový pobyt a svoju matku i súrodencov teda stretáva iba cez víkendy a cez prázdniny. Do pozornosti externého psychológa odporúča chlapca ústavná lekárka. “Dôvodom” je matkina sťažnosť. Roland vraj prestáva doma počúvať, je agresívny a drzý, vyhráža sa pred matkou, že vyskočí z okna. Lekárka teda žiada psychológa, aby “sa s chlapcom porozprával”. Položme si najprv otázku kto je v tomto prípade (vyjadrené systemicky) tzv. DRŽITEĽOM PROBLÉMU ? Chlapec to ešte nemôže byť, pretože on neprišiel za psychológom, aby sa - povedzme - poradil, ako má lepšie vychádzať s mamkou. Jeho matka sa taktiež neobrátila na psychológa (napríklad v tom, ako lepšie zvládnuť pubertálneho syna). Prišla ale za ústavnou lekárkou. Chcela sa jej vari iba posťažovať ? Alebo to myslela tak, že si želala, aby nejako zasiahla sama lekárka ? To ostáva nejasné. Pozrime sa teraz v akej pozícii, pokiaľ ide o “vlastnenie problému” je lekárka. Podľa nej v ÚSS nie sú s chlapcom nijaké problémy, zdravotné sestry, ani vychovávateľky sa jej naňho nesťažujú. Ani Roland sám neoslovil pani doktorku s nejakými svojimi starosťami. To znamená, že lekárka nepotrebuje od psychológa, aby jej pomohol, napríklad lepšie s chlapcom zaobchádzať v prostredí ústavu. Vyzerá to tak, že asi len chcela nejako pomôcť matke svojho pacienta a tak sa ponúkla, že sprostredkuje psychológa. - Takýto rozbor pôsobí v celku triviálne. Zaujímavejší začne byť, až si položíme tradičnú, objektivistickú otázku, či teda “porozprávanie sa” psychológa s označeným klientom bolo dostatočne účinné. Systemické chápanie poradenstva nám totiž hľadanie primeraných odpovedí skomplikuje inak, než sme boli zvyknutí. Roland prišiel na prvú konzultáciu trochu zarazený. Povedal som mu, že o náš rozhovor požiadala pani doktorka na návrh jeho mamky a opýtal som sa ako tomu rozumie on. Vravela mu mamka, že o ňom bude hovoriť s lekárkou ? Naznačila mu, že si želá, aby navštívil psychológa ? Roland len zamietavo kýval hlavou a mlčal. Pokračoval som ďalšími prieskumnými otázkami. Mohli by sme sa teda my porozprávať o niečom takom, čo by si možno priala mamka a zároveň by o tom chcel hovoriť aj on ? Chlapec prikývol a ďalej mlčal. “Uvoľnil sa” až o chvíľu neskôr, po priamej otázke ako sa zvykne cítiť, keď je doma. Do očí mu vystúpili slzy a začal mi rozprávať, ako ho jeho starší bratia nechcú so sebou brávať von, lebo sa boja, že dostane záchvat (má epilepsiu), ako sa mu iní chlapci vysmievajú za jeho chorobu, ako ho aj matka nerada púšťa samého von, tiež pre strach z možného záchvatu, takže cez víkendy väčšinou iba sedí pred televízorom, veľa spí, atď. Od tejto chvíle ako by sme našli spoločnú reč. Chlapec má svoje trápenie a zdá sa, že o ňom môže rozprávať. Nie je však ešte jasné, či a v akom smere by si želal pomoc zo strany cudzieho psychológa. – V minulosti by som si takto otázku nestaval. Už z úvodu by som “automaticky vyrozumel”, že klient nie je primerane výchovne vedený a začal by som sa ihneď pokúšať o nejakú pomoc v tomto smere; nepýtal by som sa ho, explicitne a neutrálne, či si želá moju pomoc, alebo nie. Možno, v istých prípadoch by som sa ho skôr snažil nepriamo presvedčiť, alebo naviesť na myšlienku, že “sú dobré dôvody, pre ktoré by si pomoc mal želať”. Rozhovor sa teraz otáča ku Rolandovej matke. Je vraj nespravodlivá a klame. Nechce mu dávať sladkosti, vyhovára sa, že ich nemá. Chce od neho iba aby viacej jedol, menej cez deň spal a nebol nervózny, keď mu niečo odoprie. Roland tu po prvý krát tematizuje “nervozitu”. Z hľadiska systemického uvažovania o konzultácii teraz prichádza dôležitá otázka – či by sa zmieňovaná nervozita mohla v rozhovore stať klientovým problémom ? Keďže chlapec opäť začína robiť dlhšie prestávky v reči, ako by sme sa približovali ku nepríjemnej, alebo zahanbujúcej téme, pokúšam sa o tzv. EXTERNALIZÁCIU (B. O´Hanlon, 1997). Navrhujem, aby sme sa na “nervozitu” pozreli ako na niečo vonkajšie, čo ho možno v niektorých chvíľach ovplyvňuje. Klientove rozprávanie sa opäť rozbieha. Sám prichádza s nápadom (ktorý je inak prvým krokom v rámci externalizačného postupu), že by sme “nervozite” mohli dať aj meno “duch”. Priznáva, že “nervozita – duch” ho naozaj zvykne provokovať. Niekedy ho núti plakať, inokedy sa smiať. “Nervozita – duch” ho núti udierať si hlavu o stenu, nadávať mamke, boxovať do macka a do vankúša a sem-tam ho prinúti aj ísť ku oknu a povedať, že z neho vyskočí. – Chcel by Roland proti tomuto “duchovi” niečo podniknúť ? Chlapec slovami, aj mimikou potvrdzuje, že áno. V tomto momente sme si pravdepodobne dohodli spoločnú tému. Povedané rečou systemického poradenstva, dojednali sme si s klientom tzv. ZÁKAZKU, to, na čom budeme v ďalšom rozhovore spoločne pracovať. V konzultácii pokračujeme rozpracovávaním otázok, ktoré sú zamerané na tzv. VÝNIMKY (t.zn. kedy “duch” neprovokuje ?), i na ZVLÁDANIE (t.j. ako si klient s danou vecou sám pomáha ?, akými spôsobmi vie “duchovi”, či “nervozite” vzdorovať ?, ako sa neskôr dokáže upokojiť ?) “Nervozita” nepôsobí vtedy, keď dá mama Rolandovi nejakú sladkosť, ale aj keď chlapec sleduje dobrý film; tiež ráno, po zobudení a potom aj – keď je v ústave . Vzdorovať sa “jej” nedá. “Nervozita” prichádza veľmi rýchlo, náhle a potom sa už nedá ovládnuť. Mohol by mu “s ňou” vari niekto pomôcť ? Nie, údajne nikto. Chlapec dopĺňa, že jeho otec prichádza cez víkendy domov až neskoro večer. Ako sa následne upokojuje ? Tak, že sa vyplače, alebo sa porozpráva so svojim plyšovým macom. Niekedy sa aj pomodlí. Na záver rozhovoru som klientovi navrhol tzv. ÚLOHU NA POZOROVANIE – najbližší víkend má robiť detektíva sám sebe a sledovať čo všetko spraví, keď bojuje proti “nervozite – duchovi”. Ako ešte inak to “s ňou” dokáže ? O týždeň, na úvod druhej (a poslednej) konzultácie začal Roland spontánne opisovať dosiahnuté “zlepšenie”. Na uľahčenie, i zvýraznenie jeho opisu sme použili MERACIE OTÁZKY a STUPNICE, ktoré sú u systemických poradcov tiež veľmi obľúbené (najmä vo variante tzv. krátkej, na riešenie orientovanej terapie podľa Steva de Shazera). Chlapec ohodnotil veľkosť svojej “nervozity” na stupnici, v tomto prípade od 0 po 10. Krajné póly stupnice boli subjektívne zakotvené – 10 ako najväčšia nervozita akú kedy mal, 0 ako jej úplné vymiznutie. Zatiaľ čo minule umiestňoval klient svoju nervozitu na 5. stupeň, dnes ju hodnotil ako “medzi 4. až 2. stupňom”. Pokračovali sme tzv. KONŠTRUKTÍVNYMI OTÁZKAMI. Ako to Roland dokázal, že vedel byť takto kľudný ? Akými spôsobmi si držal “nervozitu-ducha” od tela ? – Chlapec rozpráva, že minulý víkend strávil s kamarátmi, boli v lese, opekali, išli na vyhliadkovú vežu. V nedeľu ráno bol v kostole a poobede zasa s inými kamarátmi na kolotočoch, kde sa tiež dobre zabával. Ako keby tu začínal vystupovať obraz celkom iného chlapca. Už nie je tým odmietaným a izolovaným, čo sa večne zhrýza nudou a sedí pri televíznej obrazovke. Teraz je celkom veselým chlapcom, ktorý má bohaté “rovesnícke väzby”. Dozvedám sa, že chlapci s ktorými trávil víkend sú vlastne jeho dobrí priatelia, ktorých ale stretáva len “občas”, v rámci cirkevného spoločenstva. Ako keby sa začínali aktivizovať predtým nevyslovené, POMÁHAJÚCE ZDROJE. - Predpoklad o jestvovaní aktivizáciie, ktorá sa NEDÁ PRIAMO VYVOLAŤ a pomáhajúci pracovník ju môže u klienta iba akosi LÁKAŤ patrí ku centrálnym presvedčeniam systemického poradenstva. V atmosfére 3-ročného výcviku sa mi tento predpoklad niekedy javil takmer ako záležitosť “pravej systemickej viery” o ktorej sa nepatrí diskutovať. Zároveň nemôžem nepriznať, že i moje vlastné, postupne sa rozširujúce skúsenosti so systemickým poradenstvom začínajú hovoriť skôr v prospech tohto “odborného predsudku”. Ako ešte inak sa klientovi darilo zadržiavať “nervozitu” ? Čo robil vo chvíľach, keď ho predsa len začínala pokúšať ? - Boxoval do vankúša a pritom si uvedomil, že sa mu už nechce udierať do steny. Nebil ani svojho maca, veď napokon “aj tak sa už cítil unavený z lesa”. Nasledovali tzv. VZŤAHOVÉ OTÁZKY. Ako na chlapcove odlišné chovanie reagovala jeho mamka ? Všimla si to ? – Áno, všimla. Povedala mu, že je “nejaký kľudnejší” a dodala, že to asi preto, lebo bol u toho psychológa a potom mu uvarila vajíčka na mäkko, ktoré Roland miluje. Ako reagoval on na matkino pochválenie ? – Dobre mu to padlo a dokázal sa jej pekne poďakovať. Vo zvyšnej časti konzultácie sme sa zaoberali KONŠTRUOVANÍM ďalšieho možného CIEĽA. Spočiatku to bola predstava o zmenšení “nervozity” až na 1. stupeň, nakoniec ale Roland usúdil, že až také zlepšenie sa asi ani nepodarí a že by to vlastne mohlo ostať už aj také, aké je to teraz. Keďže sa pomaly končil školský rok dohodli sme sa na možnom, ale nezáväznom stretnutí opäť po prázdninách v prípade, ak si bude on myslieť, že by ešte potreboval s “nervozitou” niečo urobiť, alebo ak by o to opäť požiadala pani doktorka. Ostáva mi zmieniť sa o tom, čo by som v minulosti (predtým, než som sa začal zoznamovať so systemickým poradenstvom) pravdepodobne robil inak. * Od začiatku by som sa do poradenského procesu snažil zapojiť aj klientovu matku. Nechal by som sa viesť “odbornými predsudkami” ktoré hovoria, že bez rozhovoru s rodičom sa nedá dostatočne pochopiť povaha rodinných hádok a bez odpojenia negatívnych vplyvov zo strany matky nie je možné zmierniť agresivitu dieťaťa. Celkom určite by som matku dieťaťa pozýval (ak by nereagovala na prvý krát, tak aj opakovane) na spoločnú konzultáciu. * Prítomnosť chlapcovej matky by som potreboval aj ako kritérium pre posúdenie účinnosti mojej práce s chlapcom. Matkiným referenciám by som pripisoval väčšiu platnosť, než chlapcovým komentárom, najmä pokiaľ by sa jednalo o dosiahnuté zmeny v jeho sebaregulácii. * Keďže sa jedná o klienta, ktorý je zdravotne postihnutý a môj ďalší “odborný predsudok” mi hovorí, že psychické problémy postihnutých detí je nutné brať ešte vážnejšie, než u detí telesne zdravých, pravdepodobne by som sa nemohol uspokojiť len s údajmi z rozhovoru. Ku Rolandovej verzii a ku verzii jeho matky by sa mi žiadalo pridať aj podrobnejšiu, diagnostickú verziu. Určite aspoň za pomoci semiprojektívnych obrázkov z P.I., alebo CATO by som sa pokúšal z Rolandovho nevedomého prežívania vyťažiť nejaké informácie o tom, ako naozaj, takpovediac hlbšie vníma svoje rodinné vzťahy. Od Testu ruky by som očakával, že mi povie niečo ešte inak (a hádam aj viac) validné o miere klientovej agresívnosti. Na záver sa pokúsim sformulovať, aké môžu byť (z môjho aktuálneho pohľadu) v tomto prípade systemické odpovede na otázku o poradenskej účinnosti. Domnievam sa, že z pozície ústavnej lekárky “porozprávanie sa s Rolandom” bolo azda aj postačujúce, lebo v priebehu celého nasledujúceho roka ma nepožiadala o zopakovanie. (Mám pritom o tejto pani doktorke osobný predsudok, že by sa nezdráhala, keby usúdila, že je potrebné sa s chlapcom opäť “porozprávať”). Roland hovoril na poslednej konzultácii o zmenšení nervozity a v ďalšom roku ma sám od seba nevyhľadal, ani neoslovil s nijakým iným, ani podobným problémom, hoci sme sa niekoľkokrát stretli v neformálnych situáciách. Napokon, klientova matka ma nevyhľadala dodnes. Radikálny konštruktivista by možno povedal, že niečo také, ako “matkin problém s neposlušným (a možno medzičasom aj trochu polepšeným) synom” VLASTNE TÝM PÁDOM ANI NEMÁ ČO EXISTOVAŤ. Domnievam sa, že pomáhajúci pracovník, ktorý chce využiť možnosti, aké ponúka systemický prístup (t.zn. prístup ku klientom, k vlastnej profesnej role, k poradenskému uvažovaniu, i k praktickým poradenským postupom), môže vyššie naznačený rámec považovať za pragmatický – v dobrom zmysle tohto slova. PhDr. M. Linha Literatúra: G. Cecchin: The Cybernetics of Prejudices in the Practice of Psychotherapy. London, 1994. Preložený výber z knihy v
časopise Kons č. 17, 1998, vydáva Institut pro systemickou zkušenost (ISZ) v Prahe.
"Život zanecháva na nás stopy. Ženy pracujú na tom, aby tieto stopy vylepšili. Muži len pracujú." Späť na úvodnú stránku bulletínu EMPATIA č.2/2000 |